会員情報登録・変更フォーム

入力画面

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。(※印は必須項目です

【注】 「送信」ボタンをクリックした後、送信処理に多少時間がかかる場合がございます。

氏名
※旧姓のある方は旧姓を( )で記入して下さい。
卒業年または卒業回数          第   回卒
       年卒業
※卒業回数か卒業年、どちらかをご入力ください。(卒業年早見表)
同窓会会報送付   
住所 郵便番号  - 
都道府県 
市区町村  
町名以下  
電話番号(携帯でも可)  -   - 
メールアドレス(任意)
半角英数字
メールアドレスの確認
※確認メールを受信される方はメールアドレスをご入力下さい。
メッセージ
(任意 半角2000文字以内)
送信内容確認

※印は必須項目です

閉じる